-->

Dane subskrybenta:
1. Wybierz rodzaj certyfikatu:
2. Wybierz język w którym ma być sporządzona umowa
3. Obywatelstwo:
4. Pierwsze imię:
5. Drugie imię:
6. Nazwisko:
7. Data urodzenia:
8. Miejsce urodzenia:
9. Numer PESEL:
10. Numer NIP:
11. Dowód tożsamości
Rodzaj dokumentu:
Seria i numer
Organ wydający
Data ważności dokumentu
12. Adres e-mail:
13. Numer telefonu:

Adres do korespondencji:
14. Ulica/plac/wieś:
15. Nr domu i lokalu:
16. Kod pocztowy:
17. Miejscowość - poczta:
18. Województwo:

Dane dodatkowe / Dane do faktury:
19. Nazwa firmy:
Adres firmy:
20. Ulica/plac/wieś:
21. Nr domu i lokalu:
22. Kod pocztowy:
23. Miejscowość - poczta:
24. Województwo:
25. NIP:
26. Regon:
27. Nazwa i nr podstawy prawnej funkcjonowanie:
(KRS, Wpis do ewidencji, itp)
28. Adres e-mail:
29. Telefon:
30. Stanowisko:
31. Osoba upoważniona do reprezentowania danego podmiotu:
Wybierz zestaw:
Wybierz okres ważności certyfikatu:
   

Uwaga!

Jeżeli w danej firmie istnieje potrzeba przyznania certyfikatu kilku osobom, należy powyższą ankietę wypełnić dla każdej z nich osobno.