Warning: session_start() [function.session-start]: open(/home/klient.dhosting.pl/cze/.tmp//sess_09669e034569f55bf66b5dd25775b0e2, O_RDWR) failed: No such file or directory (2) in /home/klient.dhosting.pl/cze/public_html/podpis_cyfrowy/formularz.php on line 2

Warning: session_start() [function.session-start]: Cannot send session cookie - headers already sent by (output started at /home/klient.dhosting.pl/cze/public_html/podpis_cyfrowy/formularz.php:2) in /home/klient.dhosting.pl/cze/public_html/podpis_cyfrowy/formularz.php on line 2

Warning: session_start() [function.session-start]: Cannot send session cache limiter - headers already sent (output started at /home/klient.dhosting.pl/cze/public_html/podpis_cyfrowy/formularz.php:2) in /home/klient.dhosting.pl/cze/public_html/podpis_cyfrowy/formularz.php on line 2
Optikom-Bis w Częstochowie
-->

Dane subskrybenta:

1. Wybierz rodzaj certyfikatu:
2. Wybierz język w którym ma być sporządzona umowa
3. Obywatelstwo:
4. Pierwsze imię:
5. Drugie imię:
6. Nazwisko:
7. Data urodzenia:
8. Miejsce urodzenia:
9. Numer PESEL:
10. Numer NIP:
11. Dowód tożsamości
Rodzaj dokumentu:
Seria i numer
Organ wydający
Data ważności dokumentu
12. Adres e-mail:
13. Numer telefonu:

Adres do korespondencji:

14. Ulica/plac/wieś:
15. Nr domu i lokalu:
16. Kod pocztowy:
17. Miejscowość - poczta:
18. Województwo:

Dane dodatkowe / Dane do faktury:

19. Nazwa firmy:
Adres firmy:
20. Ulica/plac/wieś:
21. Nr domu i lokalu:
22. Kod pocztowy:
23. Miejscowość - poczta:
24. Województwo:
25. NIP:
26. Regon:
27. Nazwa i nr podstawy prawnej funkcjonowanie:
(KRS, Wpis do ewidencji, itp)
28. Adres e-mail:
29. Telefon:
30. Stanowisko:
31. Osoba upoważniona do reprezentowania danego podmiotu:
Wybierz zestaw:
Wybierz okres ważności certyfikatu:
   

Uwaga!

Jeżeli w danej firmie istnieje potrzeba przyznania certyfikatu kilku osobom, należy powyższą ankietę wypełnić dla każdej z nich osobno.


Warning: Unknown: open(/home/klient.dhosting.pl/cze/.tmp//sess_09669e034569f55bf66b5dd25775b0e2, O_RDWR) failed: No such file or directory (2) in Unknown on line 0

Warning: Unknown: Failed to write session data (files). Please verify that the current setting of session.save_path is correct (/home/klient.dhosting.pl/cze/.tmp/) in Unknown on line 0